紹介元ID（紹介元が無ければ空欄） 氏名（ふりがな） 氏名（漢字） 性別 男性女性 生年月日 郵便番号（ハイフンあり） 都道府県 市区町村 丁目・番地・号 建物名・部屋番号 携帯電話番号（ハイフンなし） 以下の内容にお答えください Q1.ご希望の処方薬を教えてください。 AGA Q2.これまでお薬を飲んでアレルギー症状が出たことはありますか？ はいいいえ Q3.現在狭心症・心筋梗塞の診断で治療中ですか？ はいいいえ Q4.現在、白血病や多発性骨髄腫、鎌形赤血球性貧血で治療中ですか？ はいいいえ Q5.現在、重度の肝障害で治療中ですか？ はいいいえ Q6.現在、網膜色素変性症で治療中ですか？ はいいいえ Q7.現在、糖尿病で治療中ですか？ はいいいえ Q8.現在、摂食障害で治療中ですか？ はいいいえ Q9.上記の回答でお間違いありませんか？ はいいいえ
